本フォームは、株式会社アスアが提供するサービス「診察券D.A」アプリからアカウント削除の操作を行うことができない場合に、アカウント削除の申請を行うことができるフォームです。
下記の注意事項を確認したうえで、必要事項を入力し送信してください。

※注意事項※
・削除したアカウントを元に戻すことはできません。
・ご本人特定が難しい場合はデータ削除ができない場合があります。
・アカウント削除申請の承認後、作業完了まで最大5営業日ほどお時間をいただきます。